サブシジョン
サブシジョン（皮下瘢痕剥離術）は、ニキビ瘢痕の治療法の一つとなります。特にローリング型瘢痕の改善に有効とされ、深いボックスカー型瘢痕にも効果があるといわれています。この手法は瘢痕を皮膚の深部で切断することで、引きつれを解除することで皮膚表面を滑らかにすることを目的とした治療となります。純粋なローリング型のみのニキビ跡は少なく、皮下組織のボリューム減少を伴うことが多いため、再癒着を防ぐ目的とボリュームを補う目的でヒアルロン酸の注入やボリュームアップを目的としたジュベルックボリューム（レニスナ）（PDLLA製剤）などをサブシジョンで切断後に施術部位へ注入を併用することがあります。
当院ではTCAクロス、ジュベルックの手打ち、ピコフラクショナルなどを組み合わせながらコラーゲン生成とリモデリングを促すコンビネーション治療をおすすめさせていただいております。
サブシジョンの適応
適応となるニキビ跡のタイプ
ローリング型：波をうつような引きつれのある瘢痕
深いボックスカー型：角ばった陥凹のある瘢痕ですが、ローリング型を合併していることが多いです
ローリング型や深いボックスカー型が適応となります。
アイスピック型やボックスカー型ではTCAクロスなどの併用や、ボリューム減少を伴う場合ではサブシジョン時にヒアルロン酸やジュベルックボリュームの注入を併用することでより効果が期待できます。
ニキビ跡へ効果を発揮する理由
サブシジョンは以下の3つの過程により改善効果が期待されます。
瘢痕の線維性癒着の解放
ローリング型瘢痕は、皮膚表面が線維組織によって深部と癒着しており、引き連れるようにして波打つような凹みが生じています。これを物理的に切断することで、皮膚が持ち上がり、表面の滑らかさが改善されます。
創傷治癒の促進
瘢痕組織を切り離した後にできたスペースを新しい組織で満たすことにより、再び皮膚が引き込まれて凹んでしまうこと（再癒着）を防ぎます。サブシジョンにより組織が損傷することで、創傷治癒過程が促進され線維芽細胞が活性化しコラーゲンなどが生成されることでサブシジョンによりできたスペースを埋める効果があります。
皮下脂肪の均質化
サブシジョンにより脂肪小葉が均質化されなじむことで、皮下の張力が均等になり、ニキビによって生じた脂肪萎縮を最小限にする効果があります。
相乗効果が期待できる組み合わせ
サブシジョン時にヒアルロン酸やジュベルックボリュームの注入（同時施術）
サブシジョン単独でも効果は期待できますが、再癒着の防止と脂肪萎縮によるボリューム減少を補うために架橋ヒアルロン酸の注入を併用する場合があります。架橋ヒアルロン酸はどの製剤を使用するかによりますが、一般的に6～12か月で分解されてしまうため、時間経過とともに「戻ってしまった」と感じる場合があります。原因としては再癒着の可能性もありますが、ボリュームロスを補っていたヒアルロン酸が分解されたためのことも考えられます。また、ボリュームアップのためにポリ乳酸製剤（ジュベルックボリューム：PDLLA）を施術部位に注入する方法もあります。ジュベルックボリュームはジュベルックより粒子の大きいPDLLA製剤となります。皮下組織に注入をすることでボリュームを増やす効果が期待できる製剤となり、ポリL乳酸（スカルプトラ）と比較し、しこりのリスクは低いと考えられています。
アイスピック型やボックスカー型が合併している際はTCAクロス（別日施術）
アイスピック型瘢痕が合併している場合ではTCAクロスを併用することでローリング型とアイスピック型療法を治療することが可能となります。
皮膚の浅い部位のクレーターへのピコフラクショナルやジュベルックの手打ち（別日施術）
浅いニキビ跡やTCAクロスにより浅くなったクレーターにはピコフラクショナルやジュベルックの手打ちを行い真皮の線維芽細胞を活性化させコラーゲン生成を促す施術がおすすめです。
施術の流れ
サブシジョンの施術方法にはいくつかのバリエーションがありますが、当院での施術手順は以下の通りとなります。
施術前の準備
メイクや日焼け止め、皮脂をクレンジングで洗い落とします。サブシジョンを行う範囲をマーキングし、刺入部とサブシジョンを行う範囲の局所麻酔を行います。
皮下瘢痕組織の切断と薬剤の注入
鋭針もしくはカニューレを使用して皮下の瘢痕組織を切断します。鋭針やカニューレを皮膚の下に挿入し、扇状に動かして線維性の癒着を切断します。瘢痕のある部分をくまなく剥離し、皮膚が持ち上がることを確認します。皮下瘢痕組織の切断後に注入療法の適応がある場合ではヒアルロン酸やジュベルックボリュームの注入を行います。
施術後の経過
施術後は出血や腫れを抑えるために圧迫をおこなうことがあります。施術後は針の刺入部に軟膏を塗布し、テープを貼ります。また、感染予防のため、抗生物質の処方をさせていただきます。
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針はカニューレと鋭針のどちらがいいのか？
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片頬にカニューレ針、反対の頬にNokor針で施術をし、医師による評価と患者の満足度を術後1週間、1ヵ月、3ヵ月後に評価を行った研究があります。患者と医師はNokor針よりもカニューレ針による施術を有意に満足していたという結果で、著者らは「合併症と満足度を考慮すると、ニキビ跡の治療には カニューレ針が Nokor針よりも効果的」と結論づけました２）。以上からベースとしてはカニューレを使用し、切断が難しい部位に関して鋭針の併用が良いのではないかと思われます。
ダウンタイム
サブシジョンのダウンタイムは比較的短いものの、内出血や腫れが生じます。
施術直後〜数日
施術部位に 腫れや内出血 が生じます。稀に血種となるとしこり状に触れることがあり、吸収されるまで1か月程要することがあります。筋肉痛のような鈍い痛みが続くことがあります。施術当日は適時アイシングを行い、炎症を抑えます。洗顔やメイクは刺入部を避ければ当日から可能です。針の刺入部がかさぶたとなっている場合はかさぶたは剥がさないようにする必要があります。
1～2週間後
内出血が徐々に吸収され、目立たなくなっていきます。腫れは1週間程で大部分が落ち着きますが、体質次第は長引くこともあります。鈍痛も次第に落ち着いていきます。血腫となっている場合では皮下の硬いしこりのような感触は続いていることが多いです。
2〜4週間後
腫れが引いていくに伴い、施術自体の効果がはっきりとしていきます。腫れている間の方がよかったと感じる場合はボリューム減少の影響を受けていることが多いです。腫れによりボリューム減少がマスクされていた状態が、腫れが引いてくると再び陥凹が目立ってきた状態となります。
効果をみて2回目の施術を行うか検討が必要となりますが、サブシジョン後にまだ陥凹が気になる場合では多くは再癒着よりもボリューム減少であることが多く、ジュベルックボリュームやヒアルロン酸の注入を行う必要があります。
副作用とリスク
治療に伴うリスクとしては、内出血、腫れは通常伴います。稀に、血腫形成、神経損傷、瘢痕の悪化（癒着の増悪）、針刺入部の肥厚性瘢痕、皮下のしこり・結節、感染を起こすことがあります。
肌がたるむ可能性？
一時、X上で話題となったサブシジョン後に肌がたるむ可能性について話題となりました。たるみとの関係についてはpubmedで私が検索した限りは見つかりませんでしたが、以下のような可能性は考えられると思います。
サブシジョン後は真皮から皮膚深部にかけての瘢痕組織が切断された状態となります。瘢痕組織により脂肪が本来あるべき位置より高い位置（年齢で下垂する前の位置）で支えられていた場合ではその支えが無くなるため下の方に移動してしまい、たるみとして見える可能性はあります。また、サブシジョン時に頬に注入したヒアルロン酸がほうれい線上や口横に移動してしまい、ほうれい線を深く見せてしまっている可能性もあります。
一方で肌の内部を刺激しコラーゲン生成を促す施術なのでタイトニングによるリフトアップ効果が期待される治療でもあります。
まとめ
サブシジョンは、ローリング型瘢痕に効果的な治療法であり、深いボックスカー型瘢痕にも効果が期待できる治療です。皮膚の深部にある瘢痕の線維癒着を切断することで、皮膚表面を滑らかにします。ボリューム減少を伴う場合ではヒアルロン酸やジュベルックボリューム（PDLLA製剤）の注入を併用するとより効果的です。アイスピック型やボックスカー型の合併ではTCAクロス、浅いタイプのクレーターであればピコフラクショナルやジュベルックの手打ちを組み合わせることで相乗効果が期待できます。
